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从循证医学看糖尿病与高血压治疗策略的复杂性
News Date:2009-1-12

广东省人民医院 作者:陈鲁原

关键字岭南心血管病杂志、 糖尿病、高血压、脑卒中、动脉粥样硬化
    1988~1994第三次美国国家卫生及营养普查表明, 60%~70%的糖尿病病人伴有高血压,持续蛋白尿合并高血压病人的比例超过80%。而社区动脉粥样硬化危险研究(atherosclerosis risk in communities study, ARIC)的研究结果表明,高血压病人发生糖尿病危险分别是血压正常者的2.4倍。2型糖尿病血管并发症的预防已成为全球面临的重大公共健康问题。伴有高血压的糖尿病病人的总病死率是非高血压的糖尿病人群的4~5倍,而脑卒中病死率几乎是非糖尿病人群的3倍。美国每年有284 000例糖尿病病人死亡,其中65%死于心血管病。针对高血压合并糖尿病,临床上一般采用控制血压、控制血糖和调脂治疗。心内科和内分泌科医生共同关注的问题是:在降低心血管病事件哪些方面处理策略更有价值? 
1  强化降血压比强化降糖更获益
    降血压和降糖对糖尿病和血管病作用对照评估(Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation,ADVANCE )在澳洲、亚洲、欧洲和北美洲20个国家215个研究中心共12 878 例入选临床研究。在不考虑初始血压水平情况下强化降血压用培哚普利2 mg和吲哒帕胺0.625 mg,强化血糖控制用格列其特缓释制剂,把糖化血红蛋白A1c(haemoglobin A1c, HbA1c)降到6.5%或以下,用大血管终点(卒中、心肌梗死和心血管原因导致的死亡)和微血管终点(新发生的肾病或原发病加重和眼微血管病变)进行评价。比较2型糖尿病人降血压和强化血糖控制的效益比,解决降血压和强化血糖控制在排除治疗前血压和血糖影响下是否能减少主要血管病危险性?强化降糖(把HbA1c降至不高于6.5%)是否能提供更好的为血管病的保护?降血压和强化血糖控制作用是否有协同?结果表明:强化降血压病人的血压均值从145.0/81.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)降至134.7/74.8 mm Hg ,血压平均值比一般降血压病人多降低了5.6/2.2 mm Hg时,全因死亡率减少了14%(P=0.025),其中心血管死亡下降18%(P=0.027),总体冠心病事件减少14%,肾脏事件减少21%,均有统计学意义。强化降糖可显著减少微血管病变事件,但不减少大血管事件,可使新发或恶化的肾病事件减少 21%, 大量蛋白尿风险减少30%, 但心血管死亡仅下降12%(P=0.12)。以上结果表明,糖尿病也是血管性疾病,治疗2型糖尿病不仅要强化降糖,更要强化降血压。病人从强化降血压中获益更多。强化降血压靶目标130/80 mm Hg得到ADVANCE试验的支持,还可进一步调低,对伴有或不伴有高血压的糖尿病病人均有益,降血压治疗应扩展到对正常血压的糖尿病病人。
2 强化降糖可能对病人有一定的危险性
    糖尿病人心血管危险因素的控制效果试验(the action to control cardiovascular risk in diabetes, ACCORD)于2001年启动,共纳入2型糖尿病10 251例,同时患有冠心病或存在2种冠心病危险因素。主要预后判断为初次发生的主要心血管事件。目的主要回答:①HbA1c目标值低于0.06比0.077~0.079能否更多地减少心血管事件?②降低低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C),贝特类联合他汀类药是否能进一步减少心血管事件?③目标收缩压低于120 mm Hg是否比140 mm Hg的治疗策略能减少心血管病事件发生率?该试验随访4~8年,计划于2009年结束。
然而,美国心肺血研究院(National Heart Lung, and Blood Institution, NHLBI)于2008年2月宣布提前终止正在进行中的强化降糖治疗。结果表明,强化降糖组(HbA1C 0.064)死亡257例,而标准降糖组(HbA1C0.075)死亡203例,强化降糖组死亡危险增加22 %;其中心血管病死亡比对照组多41例,相对风险增加35%。强化降糖组病死率高的原因仍不清楚,但与低血糖或任何药物单用或联用(包括罗格列酮)无关。试验负责人Nabel指出:“ACCORD对发生过1次心肌梗死、脑卒中,或存在不小于2种心血管危险因子的成年2型糖尿病人提供了重要的证据。积极地将这些病人血糖降低至近乎正常,似乎过于危险。” 
3  积极控制血糖应在糖尿病早期开始
    流行病学证据表明,高血糖是心血管疾病的重要危险因素,但进一步的分析表明:轻度高血糖阶段,即以餐后血糖升高为主,血糖与心肌梗死关系密切;血糖中度升高阶段,心肌梗死发生的风险相对趋缓,甚至有一段平台期。因此,通过控制血糖而获得更显著的心血管收益,就需要早期、及时干预餐后血糖。英国糖尿病预期研究(United Kingdom prospective diabetes study,UKPDS)和ACCORD,均未能证实强化降糖能够明显降低2型糖尿病病人的大血管事件。由于大多数糖尿病病人死于大血管事件,高血压是归因度最大的危险因素,因此病人从强化降血压中获益最大,可以遮盖其他非降血压治疗带来的好处。
4  理解糖尿病治疗的复杂性
    强化降糖能够避免糖尿病肾病和其它微血管事件或延缓其进程,减少终末期肾病和接受透析的风险;但大多数糖尿病病人又都是高危心血管人群,强化降糖可能会增加全因死亡和心血管死亡的风险。强化降糖与强化降血压,谁让病人获益更大?从UKPDS和ADVANCE中不难找到答案。过去对糖尿病的处理,是否存在过于重视降低血糖,未能与控制血压和调脂齐头并进?临床确实有不少病人,先有糖尿病,后有冠心病,他们心血管事件发生的风险明显高于单纯冠心病病人。
总之,ACCORD提示我们要进一步思考糖尿病治疗策略的复杂性,其中包括不同糖尿病人群降低血糖目标值的确定,以及对多种危险因素进行综合干预。
     ACCORD发表后,美国糖尿病学会及时发表声明宣称大多数病人仍应按照指南规定(HbA1c低于7%)的降糖目标,同时强调治疗靶标的个体化设定。退伍军人糖尿病研究(veterans affairs diabetes trial, VADT),另一项观察强化降糖与心血管事件关系的研究报告正式发表后,美国糖尿病学会认真分析最终数据,并给出进一步建议。 实际上2008年6月28日美国糖尿病学会学术年会上已初步公布VADT的结果。VADT入选的糖尿病病人的心血管病风险要高于ADVANCE和ACCORD的人群,例如40%以上曾出现心血管事件。其主要结果显示强化血糖控制(HbA1c水平低于0.07)降低糖尿病相关的主要心血管事件没有统计学意义,但发现强化降糖病人所有心血管事件(死亡除外)有降低的趋势。

附:
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VitalSpec 心血管及代谢功能检测评估系统
    http://www.3fmedical.cn/cn/cardiovascular-measurement-vitalspec.htm

摘自:
   http://gxy.365heart.com/ziwang_html/html/2008/12/2008122610100200043279.shtml

 

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