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遵循临床试验证据,充分控制高血压解读ALLHAT(抗高血压部分)
News Date:2008-11-14

北京大学人民医院 作者:胡大一

     近期公布的"抗高血压和降脂预防心肌梗死试验"(antihypertensive and lipid lowing to prevent heart attack trial,ALLHAT)是规模大的对比不同类型抗高血压药物对预后终点影响的随机双盲多中心临床试验,结果内容丰富,引人关注。ALLHAT回答了一些抗高血压治疗的重要问题,并提出了更多的研究热点。

     ALLHAT由美国国立卫生研究院(NIH)组织,在北美的623个中心,主要在社区医疗机构实施,共入选了42418例轻至中度老年(平均年龄67岁)并至少有一个其他心血管危险因素的高血压病人。病人被随机分入以下四个药物治疗组:①利尿剂-氯噻酮(12.5-25mg/d) ②钙通道阻断剂-氨氯地平(2.5-10mg/d) ③血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)-赖诺普利(10-40mg/d) ④α阻断剂-控释多沙唑嗪(1-8mg/d)。2000年提前终止了多沙唑嗪组,因为该组的心血管事件,主要是充血性心力衰竭较其他治疗组多,其对终点的效果不可能优于对比的传统抗高血压药物利尿剂,这是基于疗效而非安全性的原因。保留下的33357例病人完成试验,平均随访4.9年,整个试验历时8年。

     ALLHAT注意入选了以往试验重视程度不够的病人群,如女性患者(15658,47%)、糖尿病患者(12063,36%)和美国黑人(10702,35%)。以往的评价抗高血压药物前瞻临床试验多以复合的心血管事件(包括心肌梗死与脑卒中)为主要预后终点,ALLHAT的主要终点为致死性冠心病和非致死性心肌梗死。众所周知,传统抗高血压药物治疗降低脑卒中危险程度与预期程度一致,而对心肌梗死危险降低仅为预期程度的一半。新型抗高血压药物在众多临床替代终点方面优于传统药物,它们在减少冠心病事件中能否胜出传统药物正是ALLHAT想要回答的问题之一。

     ALLHAT的结果表明,2956例试验入选者发生了主要终点事件,三组间无显著差异。(氯噻酮组11.5%、氨氯地平组11.3%和赖诺普利组11.4%),这一结果在不同性别、有无糖尿病和不同种族亚组间高度一致。预先设定的四个重要的次要终点(总死亡率、致命或非致命性脑卒中、联合的冠心病事件和联合的心血管病事件)在氯噻酮与氨氯地平两组间均无显著差异。总死亡率和联合的冠心病事件在赖诺普利与氯噻酮之间无显著差异,但赖诺普利对于减少另外两个次要终点(脑卒中和联合的心血管事件)的作用不如利尿剂。6年中诊断的心力衰竭在氨氯地平组与赖诺普利组显著多于氯噻酮组,分别增多38%和19%。

     ALLHAT充分证明了严格控制高血压的重要性。抗高血压药物对心血管病事件预后的影响主要来自有效的血压下降,HOPE2与LIFI试验3提示的可能存在的药物降压以外的有益作用是在充分控制血压的前提下获取的。尽管利尿剂在血钾、血糖水平和新发的糖尿病方面不利影响均有所增多,但在所有有关预后的主要和次要终点上均不差于氨氯地平或赖诺普利。应充分肯定并重视ACEI对糖尿病、肾脏、心血管的保护作用,但由于赖诺普利组对血压的控制差于氯噻酮(可降2-4mmHg),尤其在黑人亚组,其对部分预后终点的减少程度不如氯噻酮。

     因为试验设计的原因,随机入赖诺普利组的患者不允许联合使用利尿剂可能是该组血压控制不满意的原因之一。此外,ACEI对老年人或黑人的降压效果不如对年青或白人患者好。在大规模临床试验中,2-4mmHg的血压控制差别对心血管事件,尤其是脑卒中可能有显著性影响。

     ALLHAT表明有效控制高血压的困难性。即使在北美较发达的社区医疗体系中,在有对病人的系统观察与随访的临床试验期间,对血压的控制远不能令人满意,尤其不能充分控制收缩压的增高,未能跳出"60/90"的"极限"(收缩压降至<140mmHg的达标率60%左右,舒张压降至<90mmHg的达标率90%左右)。

     随着全世界人口老龄化的趋势加快,老年单纯收缩压增高的患者急剧增多,已成为并将继续成为高血压防治的严峻挑战。ALLHAT中为将血压降至<140/90mmHg,63%的患者需要联合使用二种或更多不同类的抗高血压药物。因此?quot;鸡尾酒"(cocktail)策略对高血压的干预势在必行,而小剂量噻嗪利尿剂在"鸡尾酒"中几乎必不可少,它显著增加降压疗效,而不增加成本,极少增加副作用,不增多有关预后的不良事件。4虽然人们对钙通道阻断剂与利尿剂联合使用是否有相加或协同作用持有疑义,但在临床试验与临床实践中,这种联合极为常见或难以避免,尽管糖尿病合并高血压的病人应更多首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂,但要将这些病人的血压应降至<130/80mmHg的水平,单一使用上述药物的有效率很低,联合使用小剂量利尿剂不但必要,而且安全。固定的复方制剂与分别服用多种不同剂量与剂型的药物相比,有利于提高病人长期服药的顺从性,从而提高降压效果。

     1995年以来Ferberg等根据病例对照研究与不同设计水平和规模的试验荟萃分析提出老的钙通道阻断剂可能增加心肌梗死、消化道出血或癌症的风险。根据至1998年发表的有关新的长效钙拮抗剂的前瞻临床试验荟萃分析,Ferberg仍坚持1995年的观点。ALLHAT显示,在主要终点与预先设计的各个次要终点以及对肾功能影响、癌症和消化道出血各个方面均不多于传统利尿降压药物,对长效钙拮抗剂的安全性终于有了循证医学的答案。

     对于在氨氯地平与赖诺普利治疗组诊断的心力衰竭多于氯噻酮的结果的解释应当慎重。①ALLHAT中无安慰剂对照;②诊断心力衰竭缺乏特异性的症状和体征;③利尿剂对水钠的排出,可能延迟或掩盖一些心力衰竭的诊断;④钙拮抗剂的常见副作用是水肿,并且在PRAISE试验中,氨氯地平对总死亡率无不良影响,而"肺水肿"比安慰剂组增多;⑤所有三个非利尿剂组,包括ACEI组,诊断的充血性心力衰竭均多于氯噻酮;⑥心力衰竭不是ALLHAT预先设计的预后终点,仅为一个次要预后终点的部分。因此,没有证据说明钙通道阻断剂、ACEI或α阻断剂增加了高血压患者心力衰竭的危险。

     由于ALLHAT设计时,尚无血管紧张素II受体拮抗剂的临床应用,因此未能评价这类重要的新型抗高血压药物。就抗高血压治疗对心肌梗死危险的降低程度而言,包括LIFE评价的血管紧张素II受体拮抗剂为基础的干预和ALLHAT结果都未能超出β阻断剂和利尿剂已获取的效果。

     进一步降低心肌梗死的风险,应强调多重危险因素的综合控制,"他汀类"等调脂药物的规范应用有十分重要的意义。

附:
    3F医疗循证医学设备新突破:VitalSpec 心血管及代谢功能检测评估系统
    http://www.3fmedical.cn/cn/cardiovascular-measurement-vitalspec.htm

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